Ga verder na de inhoud
Innovatieve geneesmiddelen: een bittere pil?
© KU Leuven - RS
Onderzoek

Innovatieve geneesmiddelen: een bittere pil?

Stel dat u ziek wordt, hebt u dan sowieso toegang tot het beste medicijn? En tegen welke prijs?

13 minuten
20 mei 2021

Ons land beschikt over een uitstekende gezondheidszorg, die bovendien voor patiënten ook één van de meest betaalbare ter wereld is. Toch wordt professor Isabel Spriet, ziekenhuisapotheker in UZ Leuven, geregeld geconfronteerd met patiënten die medicijnen nodig hebben die niet worden terugbetaald door de ziekteverzekering. Bijvoorbeeld omdat hun aandoening heel zeldzaam is. “Farmaceutische bedrijven moeten zelf het initiatief nemen om terugbetaling voor hun producten aan te vragen, via een procedure die geld en tijd kost. Soms beschouwen ze de Belgische afzetmarkt als te klein om dat te doen – voor bepaalde aandoeningen gaat het om een handvol patiënten. Een geneesmiddel komt dan wel op de markt in ons land, maar het wordt niet vergoed door de ziekteverzekering.”

Iedereen kent het verhaal van baby Pia, die het duurste medicijn ter wereld nodig had om de degeneratieve spierziekte waaraan ze leed een halt toe te roepen. Met crowdfunding brachten de ouders de benodigde 1,9 miljoen euro bij elkaar. Maar dergelijke situaties komen vaker voor, met minder gigantische maar evengoed zeer problematische bedragen, zegt professor Spriet. “We zien steeds meer patiënten aan wie we duizenden of tienduizenden euro’s per maand moeten doorrekenen. Neem bijvoorbeeld een patiënte die zwanger is van een kindje met een bepaalde auto-immuunziekte. Om het kind te redden is de enige optie een behandeling die niet wordt terugbetaald en die zo’n dertigduizend euro zal kosten. Eigenlijk mag je mensen niet in zo’n parket brengen.”

En het gaat niet alleen om medicatie voor zeldzame aandoeningen. “Voor patiënten met infecties met multiresistente kiemen moeten we soms onze toevlucht nemen tot antibiotica die al jarenlang op de markt zijn in pakweg Nederland of Duitsland, maar waarvoor de terugbetaling in ons land nooit is aangevraagd. Die geneesmiddelen moeten we importeren en de patiënt moet daar dan de volledige kostprijs zelf voor ophoesten. Voor zo’n antibioticabehandeling kan dat oplopen tot honderden euro’s per dag, wekenlang.” Soms gaat het om geneesmiddelen die hier vroeger wel beschikbaar waren, en ook terugbetaald werden, maar waarbij de fabrikant nu kiest voor markten waar het product voor een hogere prijs verkocht kan worden – in vergelijking met andere landen liggen de prijzen voor geneesmiddelen bij ons vrij laag, aldus professor Spriet.

Baxters ID Joost De Bock XL JDB 20110308085414108 mag def

Strikte criteria

De beslissing om een nieuw geneesmiddel al dan niet terug te betalen, kan soms lang op zich laten wachten. In de oncologie bijvoorbeeld worden voortdurend nieuwe producten ontwikkeld, die meestal worden gebruikt zodra ze goedgekeurd zijn door het European Medicines Agency (EMA). België is voor de terugbetaling van innovatieve geneesmiddelen, en zeker kankermedicatie, meestal relatief vroeg, zegt professor Minne Casteels, net als professor Spriet verbonden aan de afdeling Klinische Farmacologie en Farmacotherapie. Toch kan die terugbetaling soms tot een jaar duren. De minister van Sociale Zaken en de fabrikant moeten een akkoord bereiken over de prijs van het geneesmiddel in ons land en de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen (CTG) van het RIZIV moet een advies geven over de terugbetaling.

Professor Minne Casteels was zelf jarenlang, tot 2010, voorzitter van de CTG: “Bij de beslissing om een geneesmiddel al dan niet terug te betalen houdt de commissie rekening met de evidentie, met het beschikbare budget in de begroting en met het te verwachten aantal patiënten. De terugbetaling is meestal ook aan heel strikte regels gebonden. Dan mag een geneesmiddel bijvoorbeeld alleen worden voorgeschreven aan een patiënt in een welbepaalde ziektetoestand. Wie buiten die criteria valt, krijgt het medicijn niet terugbetaald. Wil je er toch mee behandeld worden, dan kan dat je tienduizenden euro’s per maand kosten, bedragen die de meeste mensen uiteraard niet kunnen betalen.”

Als een duur geneesmiddel niet wordt terugbetaald, kan een patiënt een aanvraag doen bij het Bijzonder Solidariteitsfonds (BSF) van het RIZIV. Die procedure neemt veel tijd in beslag en het resultaat is onvoorspelbaar, vertelt professor Casteels. En uiteraard zijn er ook heel wat voorwaarden aan verbonden, het moet bijvoorbeeld om een zeldzame aandoening gaan. Daarnaast bestaat er binnen UZ Leuven ook een intern solidariteitsfonds, op basis van bijdragen van de artsen, dat in bepaalde gevallen, volgens strikte criteria, bijspringt.

Ziekenhuisapotheek RS MG 4918s def2
© KU Leuven - RS

Gratis

Er zijn nog een aantal mechanismen om ervoor te zorgen dat zo weinig mogelijk mensen tussen de mazen van het net vallen, zegt professor Casteels. “Voor geneesmiddelen die in de goedkeuringsprocedure zitten bij het EMA kan de fabrikant een compassionate use-programma opzetten voor patiënten, onder bepaalde voorwaarden. Het farmabedrijf dient dan bij het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) een verzoek in om het product gratis ter beschikking te mogen stellen in afwachting van goedkeuring en terugbetaling.”

Professor Spriet is lid van de geneesmiddelencommissie op het FAGG die zich over die aanvragen buigt. Zo’n compassionate use-programma is niet enkel een mooi gebaar, legt ze uit. “Een farmabedrijf moet betalen om de goedkeuring te verkrijgen, maar verzekert zich zo ook van een gegarandeerde afzetmarkt, aangezien het vaak om langdurige therapieën gaat. Zo krijgen ze het geneesmiddel ‘in de pen van de voorschrijver’.”

Een beetje vergelijkbaar is het medical need-programma. Stel bijvoorbeeld dat een geneesmiddel voor eierstokkanker in een later stadium wordt onderzocht op werkzaamheid tegen schildklierkanker. Dan kan het bedrijf, terwijl die studies lopen, een medical need-programma opzetten voor gebruik van dat middel bij schildklierkanker. Ook dat is dan gratis voor de patiënt tot op het moment waarop het geneesmiddel goedgekeurd is voor de tweede indicatie en terugbetaald wordt.

Een ander scenario: als een bepaald geneesmiddel op de markt is voor aandoening X en er zijn aanwijzingen dat het ook zou kunnen helpen bij aandoening Y, dan kan een arts beslissen om dat geneesmiddel off-label voor te schrijven, voor een andere indicatie dus dan er in de bijsluiter staat. Dat betekent niet dat het niet wetenschappelijk is – er kan zelfs veel literatuur over bestaan – maar wil enkel zeggen dat het geneesmiddel niet officieel geregistreerd is voor die indicatie. En soms zal dat ook nooit gebeuren omdat het bedrijf er geen baat bij heeft. Off-label gebruik van een geneesmiddel komt frequent voor. Het is op verantwoordelijkheid van de arts die voorschrijft en wordt in België niet terugbetaald. Ook hier kunnen de kosten voor de patiënt oplopen tot tien- of honderdduizenden euro’s

Medicijnen MG 0418s
© KU Leuven - RS

Sneller goedkeuren

En dan is er nog het geval van unmet medical need: een arts die geen opties meer heeft om een bepaalde patiënt te behandelen, maar goede redenen heeft om aan te nemen dat een specifiek nieuw, nog niet goedgekeurd, geneesmiddel zinvol zou kunnen zijn, kan bij de fabrikant gratis stalen aanvragen voor die patiënt. Ook dat gebeurt op verantwoordelijkheid van de arts. Professor Casteels gaat als voorzitter van de Ethische Commissie Onderzoek binnen UZ Leuven na of die aanvragen aan de voorwaarden voldoen, of er een correct informed consent is van de patiënt bijvoorbeeld. Ook programma’s voor compassionate use en medical need worden trouwens aan een Ethische Commissie voorgelegd.

Om de goedkeuring van geneesmiddelen sneller te laten verlopen, zodat patiënten er ook sneller toegang toe hebben, zie je steeds vaker conditionele marktauthorisatie (CMA), zegt professor Isabelle Huys, hoofd van de afdeling Klinische Farmacologie en Farmacotherapie. Daarbij wordt een geneesmiddel vervroegd en voorwaardelijk goedgekeurd door het EMA. Dat gebeurt wanneer er een hoge medische nood bestaat en de eerste data uit de klinische studies voldoende hoopgevend zijn. “Voorwaarde is wel dat de fabrikant verdere data blijft verzamelen over werkzaamheid en bijwerkingen. Typisch gebeurt zo’n CMA wanneer fase twee van een klinische studie is afgerond, de eerste fase dus waarin patiënten betrokken worden, en waarna er normaal nog een derde fase volgt, op grotere schaal.”

Er zullen misschien op politiek vlak keuzes gemaakt moeten worden om zowel de toegankelijkheid voor de patiënt te garanderen als de duurzaamheid van het systeem.

Wanhopig

Farmabedrijven kiezen België vaak uit voor hun klinische studies, zegt professor Casteels. Dat is uiteraard in het voordeel van patiënten, die daardoor soms relatief vroeg toegang kunnen krijgen tot mogelijk nieuwe geneesmiddelen. Binnen UZ Leuven worden elk jaar honderden klinische studies uitgevoerd, zegt Jean-Jacques Derèze, jurist bij het Clinical Trial Center (CTC). “Deelname aan een studie kan voor sommige patiënten de laatste strohalm betekenen, maar uiteraard moet steeds bekeken worden of een patiënt beantwoordt aan de inclusiecriteria, om de wetenschappelijke waarde van de studie niet in gevaar te brengen.”

Bovendien betekent deelname aan een studie niet automatisch toegang tot het experimentele geneesmiddel: bij een gerandomiseerde studie wordt door het toeval beslist wie welke behandeling krijgt. De helft of een derde van de deelnemers krijgt dan niet de klassieke therapie plus het proefgeneesmiddel, maar wel de klassieke therapie en een placebo. De patiënt weet meestal niet in welke groep hij of zij is ingedeeld en vaak geldt dat ook voor de behandelende arts of onderzoeker. De studie is dan ‘dubbelblind’. Daardoor kunnen de resultaten tussen de verschillende groepen beter worden vergeleken.

Bij het afsluiten van contracten voor klinische studies wordt rekening gehouden met de Declaration of Helsinki, zegt Derèze. Dat is een ethische beginselverklaring met betrekking tot klinisch onderzoek op mensen. Ze bepaalt onder meer dat de studiedeelnemers na afloop toegang moeten blijven hebben tot het werkzame geneesmiddel, in afwachting van de goedkeuring en terugbetaling.

Het komt voor dat de ontwikkeling van een beloftevol middel vroegtijdig wordt stopgezet, zegt professor Huys. Ondanks hoopgevende resultaten, ondanks patiënten die bereid zijn om in een klinische studie te stappen. “Een bedrijf kan de financiële middelen niet meer hebben, of er kunnen andere redenen zijn. Er zijn non-profitorganisaties, zoals het Antikankerfonds, die investeren in klinisch onderzoek waar farmabedrijven geen interesse meer in hebben, vaak op initiatief van patiëntenorganisaties.” Dat gebeurt nog niet zo vaak, omdat klinisch onderzoek zo risicovol is, en de verdere procedure rond goedkeuring en registratie ook complex en duur. Meestal betreft het onderzoek naar nieuwe indicaties voor bestaande geneesmiddelen. “Zo wordt nu bijvoorbeeld de werkzaamheid onderzocht van aspirine tegen een bepaald type kanker. Soms gaat zo’n non-profitorganisatie een partnerschap aan met de industrie, of een publiek-private samenwerking, zoals in het geval van het Innovative Medicines Initiative (IMI). Op Europees niveau werkt de expertengroep STAMP – Safe and Timely Access of Medicines to Patients – aan een juridisch kader.”

Zolang je geld spendeert aan zaken die strikt genomen niet noodzakelijk zijn, kan je eigenlijk niet zeggen dat er geen geld is om levensreddende behandelingen te betalen.

Druk op systeem

Voorlopig hebben we in ons land nog een systeem waarbij je financiële draagkracht meestal geen rol speelt bij de therapie die je krijgt, zegt professor Casteels. “De meeste behandelingen worden terugbetaald en voor kankermedicatie hoef je geen remgeld te betalen. Maar in geval van effectieve geneesmiddelen die niét terugbetaald worden, bestaat het mogelijk risico van een geneeskunde met twee snelheden.”

Men is zich terdege bewust van het probleem, zegt professor Spriet. Afgelopen najaar werd in de Kamer in de Commissie Gezondheid en Gelijke Kansen een zitting gehouden over financiële toegankelijkheid tot geneesmiddelen, waaraan zij deelnam als afgevaardigde voor de beroepsvereniging van Belgische ziekenhuisapothekers. “We moeten ervoor waken dat we een voldoende solidair terugbetalingssysteem behouden waarbij niemand uit de boot valt.”

Maar de druk op het systeem is enorm, zegt professor Casteels. “Ook de cijfers voor relatief goedkope medicijnen, zoals de biologische geneesmiddelen voor inflammatoire darmziekten en reumatoïde artritis, stijgen elk jaar, omdat men deze nu ook – terecht – aanbiedt aan patiënten met mildere vormen. De kostprijs van en het budget voor kankergeneesmiddelen nemen ook sterk toe. Hoelang gaan we dat als maatschappij kunnen volhouden? Er zullen misschien op politiek vlak keuzes gemaakt moeten worden om zowel de toegankelijkheid voor de patiënt te garanderen als de duurzaamheid van het systeem.”

De komende jaren zullen er steeds meer extreem dure behandelingen op de markt verschijnen, zoals gentherapie en op maat gemaakte medicatie.

Krachten bundelen

Bovendien zullen er de komende jaren steeds meer extreem dure behandelingen op de markt verschijnen, zoals gentherapie en op maat gemaakte medicatie. Professor Huys doet onderzoek naar systemen die het betaalbaar zouden kunnen maken voor de overheid om die heel dure geneesmiddelen terug te betalen. “Steeds vaker zijn de contracten die tussen farmabedrijven en de overheid worden afgesloten tijdelijk en voorwaardelijk. Zo gebeurt het vrijwel nooit meer dat complexe geneesmiddelen meteen terugbetaald worden voor een langere periode.”

Vandaag zijn het hoofdzakelijk de farmabedrijven die de touwtjes in handen hebben bij het op de markt brengen van een geneesmiddel en het bepalen van een prijs, zegt professor Huys. “Het zou daarom goed zijn als een klein land als het onze de krachten zou bundelen met andere Europese landen. Binnen het overlegplatform Beneluxa proberen de Benelux-landen en Oostenrijk al om een gezamenlijk beleid te voeren om innovatieve geneesmiddelen tegen betaalbare prijzen beschikbaar te maken voor patiënten.”

Sommigen zien een oplossing in het afschaffen van patenten voor geneesmiddelen. Maar daar is professor Huys het helemaal niet mee eens: “Daardoor zou je een heel belangrijke drive om te investeren in – risicovolle – research wegnemen.” Gezondheidsecononoom professor Jeroen Luyten, hoofd van het Leuvens Instituut voor Gezondheidszorgbeleid, maakt een kanttekening: “Als samenleving geef je via een patent het monopolie op de verkoop aan een fabrikant om de kosten te compenseren die met de ontwikkeling van een geneesmiddel gepaard gaan. Maar dan is het ook niet meer dan fair om daar transparantie over te vragen. Wij hebben onderzoek gedaan waaruit blijkt dat die ontwikkelkosten vaak een stuk lager liggen dan gezegd wordt. Uiteraard is zo’n kostenplaatje opmaken niet eenvoudig. Veel kosten zijn algemene kosten, en er zijn ook de kosten die worden gemaakt zonder dat ze ooit iets opleveren. Maar dat het moeilijk is, is misschien geen reden om het niet te doen.”

Loterij

De fabrikant van het medicijn voor baby Pia, Zolgensma, wilde een paar jaar geleden nog gratis dosissen verloten. Dat is uiteraard geen ethische aanpak, net zomin als het rechtvaardig is om het aan de patiënten over te laten om, bijvoorbeeld via crowdfunding, zelf een oplossing te zoeken. Maar hoever moeten we als maatschappij gaan in het terugbetalen van geneesmiddelen? Die vraag legt een dilemma bloot, zegt professor Luyten. “Enerzijds is er een diepgewortelde dwingende ethische intuïtie die zegt dat je een mens in nood moet redden als dat mogelijk is. Is er medicatie voorhanden en bied je die niet aan, dan voelt dat aan als onrechtvaardig, als schuldig verzuim zelfs. Anderzijds is het vanuit een maatschappelijk perspectief duidelijk dat er grenzen zijn aan wat we voor elkaar kunnen doen. Dat geldt ook voor andere vraagstukken, denk bijvoorbeeld aan migratie. Op individueel vlak gaat het steeds om tragische verhalen, vanuit maatschappelijk perspectief moeten er grenzen worden gehanteerd, anders stort het systeem in.”

“Als je mensen om hun mening vraagt in een concrete situatie, zullen ze over het algemeen spontaan de keuze maken voor de korte termijn: een leven redden hier en nu. Een individuele patiënt laten sterven in het belang van een systeem waarmee zoveel mogelijk mensen geholpen kunnen worden op lange termijn, dat kunnen we voor onszelf niet rechtvaardigen.“

“Bovendien is de hamvraag niet zozeer ‘kunnen we het betalen’ als wel ‘willen we het betalen? Waar geef je als samenleving prioriteit aan? Zolang je geld spendeert aan zaken die strikt genomen niet noodzakelijk zijn, aan futiliteiten soms zelfs, kan je eigenlijk niet zeggen dat er geen geld is om levensreddende behandelingen te betalen …”

Het laatste woord is over deze kwestie nog niet gezegd, vindt ook professor Luyten. “Dit is iets waar we als maatschappij een oplossing voor moeten vinden. Maar hoe die er moet uitzien is vooralsnog niet duidelijk.”

(ivh)

Ook gepubliceerd in...

Sonar

Zomer 2021